Home Kwaliteitsbeeld 2024 MIC-meldingen
MIC-meldingen
- Kwaliteitsbeeld 2024 Bethanië -
Afhandeling van de MIC-meldingen
Incidenten worden per situatie direct afgehandeld. Afhankelijk van het incident gebeurt dat in de meeste gevallen door degene die het incident ontdekt en meldt in Pluriform. Als de veroorzaker van het incident bekend is, wordt de veroorzaker gevraagd het incident toe te lichten. Het incident komt via een alert bij de evv’er van de bewoner in beeld en de evv’er stelt zich hiervan op de hoogte. De leidinggevende van de afdeling ontvangt ook alle meldingen via Pluriform.
Alle MIC-meldingen van een afdeling worden elk kwartaal op grote lijnen in een teamoverleg besproken om samen tot verbetervoorstellen te komen. Het gesprek hierover wordt geïnitieerd door een medewerker van de betreffende afdeling die ook zitting heeft in de MIC-commissie. Deze medewerker draagt zorg voor een analyse op bijvoorbeeld de criteria tijdstippen van de incidenten, bij hoeveel bewoners de incidenten hebben plaatsgevonden, of de meldingen plaatsvinden bij bewoners met een geaccepteerd risico, etc. Deze analyse vormt de basis voor het gesprek in het team.
MIC-commissie
De MIC-commissie is een adviescommissie van het MT. De MIC-commissie komt elk kwartaal bij elkaar. De MIC-commissieleden bespreken de analyses die door de deelnemers zijn gemaakt en bespreken de opvallende zaken die mogelijk organisatiebreed opgepakt kunnen worden. Zij dragen zorg voor goede en duidelijke processen met betrekking tot melden, afhandeling en mogelijkheden tot leren en verbeteren. De MIC-commissie heeft jaarlijks een overleg met de SO en de apotheker om de incidentmeldingen van het afgelopen jaar die betrekking hebben op medicatiegebruik te bespreken.
Veilige meldcultuur
We constateren dat er een veilige meldcultuur is en dat willen we graag behouden. Tegelijkertijd zien we ook dat bepaalde incidenten regelmatig voorkomen; denk aan ‘eerst aftekenen van medicatie en vervolgens medicatie vergeten te geven’. Het is een zoektocht hoe we hier goed mee om willen gaan. Enerzijds willen we medewerkers niet ontmoedigen om te melden, anderzijds willen we ook dat bepaalde incidenten niet meer gebeuren als het ook anders kan.
Geaccepteerde (val)risico’s
Met het oog op kwaliteit van leven, kan het wenselijk zijn om risico’s te accepteren. In het kader van vrijheid en veiligheid is dit zelfs steeds meer aan de orde. Geaccepteerde risico’s zijn terug te vinden in het cliëntplan, nadat de afwegingen besproken zijn met medici, de behandelaren en met zoveel mogelijk de bewoner/cliënt zelf en met en door betrokkenen.
Het is belangrijk om dit mee te nemen in de weging van het aantal meldingen, bijvoorbeeld bij het wegen van het aantal valincidenten of de meldingen van ‘Bewoner/cliënt uit beeld’.
We zien een forse toename in het aantal gemelde valincidenten. Wij kiezen er op dit moment voor om, ook als er incidenten zijn die plaatsvinden bij een bewoner of cliënt met een geaccepteerd risico, deze toch te melden. We houden dan namelijk wel zicht op de aantallen incidenten per bewoner/cliënt en op eventuele oorzaken die wel aangepakt kunnen worden.
In 2025 willen we nadenken over of dit meldbeleid bij geaccepteerde (val)risico’s wordt gecontinueerd of dat we aanpassingen willen doen. De vraag is namelijk wat het nut is van het melden van incidenten die niet voorkomen hadden kunnen worden en waarbij sprake is van een vastgelegd geaccepteerd risico.
Afweer/agressie-incidenten
Ook zien we een toename in het aantal gemelde afweer/agressie-incidenten. De afweer/agressie-incidenten worden per situatie opgepakt. Dit gebeurt bijvoorbeeld door het houden van een omgangsoverleg, het starten van een observatie, het in kaart brengen van gedrag en/of betrokkenheid van de arts en/of psycholoog. Soms wordt de Wzd ingezet. Ook de CCE wordt regelmatig gevraagd mee te denken. Omdat afweer/agressie tussen cliënten maar ook tussen cliënten en medewerkers van invloed kunnen zijn op de medewerker, vinden wij het belangrijk om ook actief in te zetten op wat medewerkers nodig hebben. Hierover leest u meer bij de MIM-meldingen.
Een greep uit de verbetervoorstellen naar aanleiding van analyse
- Door de veroorzaker goed in te vullen in de melding (als deze bekend is) kan mogelijk meer geleerd worden van de melding. Daarom stimuleren wij dit.
- Het aantal medicatie-incidenten waarbij medicatie niet (geheel) wordt gegeven en toch wordt afgetekend in Medimo blijft hoog. Er is een PRISMA-onderzoek uitgevoerd om tot verbetervoorstellen te komen. Bijvoorbeeld het invoeren van een medicatieronde en het dragen van een medicatiehesje werden (opnieuw) aangegeven als mogelijke oplossingen. Ook in 2025 zal de MIC-commissie verder inzetten op het voorkomen van dit soort meldingen.
- Door het inzetten van Medimo verwacht het hospice minder medicatie-incidenten.
- Als er sprake was van meerdere valincidenten bij één bewoner is het gesprek aangegaan met bewoner, betrokkenen en medici om te bespreken in hoeverre er sprake is van een geaccepteerd risico.
- Fentanylpleisters bleken regelmatig los te laten. De pleister wordt nu afgeplakt met doorzichtige huidfolie. Het aantal meldingen met betrekking tot fentanypleisters die kwijtraken of loslaten is daardoor verminderd.
- Naar aanleiding van valincidenten waarbij letsel is ontstaan of waarbij sprake was van een val op het hoofd werden observatieperiodes ingezet.
- Er is een werkwijze afgesproken voor het vastleggen van geaccepteerde valrisico’s in het dossier.
- Door inzet van Medido (medicijndispenser) zijn de medicatie-incidenten verminderd bij betreffende cliënten.
- Omdat een naaste van een bewoner aangaf zich zorgen te maken over de mogelijke gevolgen van een medicatie-incident is besloten een PRISMA-analyse uit te voeren. Hieruit zijn acties geformuleerd voor de organisatie én voor de bewoner/diens naaste. De uitkomsten zijn besproken in het team en met de familie.
